List of questions

(A) How can mobile solutions improve treatment of Diabetes?

(B) How can big data be used in the treatment of diabetes?

(C) How can the healthcare provider benefit from implementation of more Web/mobile solutions?

(A) Increasing number of mobile gadgets collects data about individuals. Several new healthcare providers on the web (Kry.se; Min Doktor.se m.fl.) and are using mobile technology for interaction with their patients. New solutions using big data to predict critical situations , as for example the collaboration between IBM and Medtronic, where hypogycemia is predicted up to 3 hours ahead.

(B) IBM have presented solutions in collaboration with Medtronic. New information is collected through smart phones.

(C) Journal information is now available through "Mina Vårdkontakter" but still in most cases a patient meeting can not be rescheduled via the web? Why is that?

We propose a project to investigate insulin response in diabetic patients using recently developed reporter-gene cells as read out. We are also interested in discussing additional applications that could be of interest for this cell line.

Euro Diagnostica has developed a number of reporter gene cell-lines for various purposes to measure levels of ligands to receptors. One of the cell-lines is an insulin responsive cell. The cells are genetically modified to activate luciferase upon receptor-ligand interaction. Other cell-lines are developed for assessing insulin products (including neutralizing antibodies to the products) in the circulation of patients. We believe that our products can contribute to increasing the understanding of diabetes pathogenesis.

Is it likely that a NOX4 inhibiting drug would be most efficient in type 2 diabetes patients with a reduced capacity to handle oxidative stress, and if so how would one identify such a patient group when designing a clinical study?

Glucox Biotech AB focuses on developing drug like compounds, targeting NADPH-oxidase, primarily Nox4, a specific source of reactive oxygen that causes oxidative stress in several diseased states. Recent literature establishes NOX4 as an important factor in a number of diseases including type 2 diabetes. We have sown that a proprietary NOX4 inhibitor restores glucose control in diet induced diabetic mice and protects beta cells from deterioration. A number of newly developed, unique and very specific NOX4 inhibitors are now ready for preclinical studies.

Hur kan vi mäta (& belöna) innovation på ett bättre sätt än idag då vi nästintill enbart utgår utifrån kliniska outcome och istället inkluderar även patienters uppleveser?

Bariatric Surgery is used to treat Diabetes type II at lower BMI limits than usual. It is also used at lower ages than 18 in Sweden also to prevent from co-morbidities on young persons. There is a new method avaliable now in Sweden, Aspire method, that shows the same weight loss results as Sleeve Gastrectomy and close to GBP. Would it not be interesting to evaluate and compare this new method with the established methods? Both on lower BMI levels and also lower age groups for the same reason?

Aspire is a novel method for treatment of obesity,(BMI>35) in Sweden. Aspire is fully reversible and have far less risk for complications. IHE in Lund have also shown that Aspire has a lower cost compared to GBP.
It is however a controversial method for some and therefore looked at in a very skeptical way. The clinical research done shows that Aspire have a much lower risk than GBP and also an easier procedure. A procedure that has been used for over 30 years in other indications. In comparison with GBP in one study, the result shows that diabetes in patients using Aspire gets to a non-pharmaceutical level in a very short time for most of the patients. So far, the method has not been used in a metabolic indication like GBP is discussed to be used in. If, for some reason, Aspire does not work or the patient cannot complete the treatment, the Aspire can be completely reversed and nothing is changed in the patients anatomy. this should be very appealing for doctors treating especially the young patients.
There will be 2 publications ready in just a few weeks that shows the above results. yet not published.

Primärvården har en central roll i att implementera och systematiskt följa upp ny kunskap så att behandlingar kan bli mer träffsäkra och effektiva för varje individ. Primärvården kan då dessutom bidra till att förbättra utvecklingen av nya behandlingar, nya indikationer och förbättra design av kliniska studier. Hur kan man säkerställa att all kunskap som genereras i samband med patientens kontakt med primärvården tillvaratas på bästa sätt?

Som diskussionspunkt under AIM day önskar Novo Nordisk i Sverige belysa frågan om ”Primärvårdens roll och ansvar i patientcentrerad och värdebaserad vård av kronisk sjuka patienter”:
• Ett av största utmaningar på modern sjukvård är att anpassa systemet för att kunna erbjuda patientcentrerad vård till kroniskt sjuka.
• Patienter med kroniska sjukdomar (i många fall folksjukdomar såsom diabetes och fetma) finns oftast inom primärvården.
• Det ställs allt hårdare krav på uppföljning av nya behandlingar för att säkra tillgång till evidensbaserat och kostnadseffektiv behandling till dessa patienter, dvs grund till värdebaserad vård.
• Konkreta verktyg i sammanhanget är tex att genererar Real World Evidence inklusive PROM på ett systematiskt sätt så att utfallet kan i snabb takt omsättas i patientomhändertagandet. 
Primärvården har därmed en central roll i att implementera ny kunskap och följa upp systematiskt så att behandlingen kan bli mer träffsäker och effektiv för varje individ. Primärvården kan då dessutom bidra till att förbättra utvecklingen av nya behandlingar, nya indikationer och förbättra design av kliniska studier.
I Sverige har det under de senaste 1-2 åren varit ett ökat fokus på att öka kliniska studier generellt. Antalet kliniska studier initierade av näringslivet har halverats de senaste 10 åren och detta har bland annat lett till att Sveriges attraktionskraft inom Life Science har utarmats och svensk sjukvård går miste om möjligheten vara med och introducera nya behandlingar. Regeringen har bildat en expertgrupp under Anders Lönnbergs ledning som nationell samordnare, för att stärka Sverige inom Life Science. VINNOVA satsar på strategiska innovationsområde som främjar samverkan mellan sjukvård, akademi samt näringsliv bland annat SWELife. Därutöver har ”Kliniska Studier i Sverige” bildats, en nationell samordning av kliniska studier som ligger i Vetenskapsrådet uppdrag. I detta arbete finns en nationell nod som samordnar att flera regionala noder ute i landet säkrar att fler patienter får möjlighet att delta i studier oavsett var i landet de bedrivs och att det finns lättillgänglig information om och effektiva processer för att genomföra kliniska studier av hög kvalitet. Allt detta skall bidra till att Sverige ska vara ett attraktivt land att förlägga kliniska studier i.
För primärvården har deltagande i kliniska studier direkt positiva effekter på behandlingsresultat, kunskapsuppbyggande och patientomhändertagande. Erfarenheten och kunskapen inom det område som studien tillhör ökar signifikant i teamen. Engagerad ledning inom primärvården, frekvent återkoppling av regimer och utfall och ökat patientengagemang har visat sig vara en identifierad framgångsfaktor inom diabetesvården i Sverige (Framgångsfaktorer i Diabetesvården 2013 http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/5318.pdf ). Därtill är det visat att deltagande och engagemang inom kliniska studier har en direkt positiv effekt för vårdpersonal i form av ökat kontaktnät och ökad kunskap som i sin tur leder till bättre patientvård och ökat patient engagemang (Assessing the Value of Diabetes Clinical Trials 2015 https://www.novonordisk.com/content/dam/Denmark/HQ/Sustainability/documents/blueprint-diabetes-clinical-research.pdf )
Idag har primärvården inget direkt ansvar eller uppdrag att aktivt delta i kliniska studier och man begränsas kunna bidra till utvecklingen på grund av höga produktionskrav och man blir utvärderad på kortsiktiga mål. Detta orsakar frustration och otrygghet gällande beslutsunderlag hos behandlande vårdpersonal.  
För att all kunskap som genereras i samband med patientens kontakt med primärvården skall kunna tillvaratas på bästa sätt, grundat på den kunskap som redan finns (se ovan) kan det vara rimligt att:
• Forskning och utveckling byggs in i primärvårdens uppdrag.
• Detta kräver i sin tur att det ges utrymme och kunskapsstöd till detta arbete på ett systematisk och mätbart sätt.
• Ett övergripande kultur av samarbete över gränser (akademi, sjukvård, näringsliv) är en förutsättning för att framgång skall ske i snabb takt och med patienten i fokus.
o I detta arbete bör man säkra samarbetet med de regional noderna som just bildats för att underlätta arbetskrävande processer och bidra med kunskap I samband med kliniska prövningar.
Vi skulle se det som värdefullt att tillsammans med akademi och sjukvård, då framförallt primärvård blandat med erfarna kliniska prövare från sjukvården generellt, arbeta vidare i djupet med dessa frågeställningar. Syftet är att skapa konkreta möjligheter och en plan att implementera inom 1 år.

What different models exist (preferably rodent models) to study the effect of gestational diabetes on mother and offspring? Is there a model (surgical, nutritional, genetic or pharmacological) especially well-suited to produce the long-term maternal health consequences with respect to risk of developing type 2 diabetes later in life, such as observed in humans?

(A) Hur säkerställer vi att det finns tillräckligt med resurser för medicintekniska produkter inom diabetes kortsiktigt, med utgångspunkten att investeringen i just tillräckliga resurser lönar sig långsiktigt; (B) Hur undviker vi att man väljer billigare alternativ som orsakar ökat lidande och ökade kostnader längre fram, utanför den snäva budget- och mandatperioden; (C) Hur säkerställer vi att Sverige fortsatt är en nation som erbjuder sina diabetespatienter bästa möjliga behandling; (D) Hur säkerställer vi att Sverige fortsatt är attraktivt för forskning och utveckling inom diabetes medicinteknik, och hur främjar vi innovation och nytt företagande som ger arbete i Sverige.

Rubin Medical är distributörer av medicintekniska produkter inom diabetes för bl a Johnson & Johnson, Dexcom och Senseonics i Sverige, Norge och Danmark. De viktigaste produkterna är insulinpumpar med tillhörande infusionsset för administrering av insulin, och utrustning för kontinuerlig glukosmätning, sk CGM vilka finns som integrerade med pump eller stand alone. Rubin Medical lanserar 2016 som första företag i världen Senseonics (USA) implanterbara CGM-sensor för långtidsbruk. Rubin Medical har sitt huvudkontor i Limhamn.

Frågan från Rubin Medical rör kommersialisering av innovativa medicintekniska produkter för diagnos och behandling inom diabetesområdet. Produkterna kan vara utvecklade i Sverige eller utanför Sverige. Efter omstrukturering de senaste åren där TLV, Tandvårds- och läkemedelsverket, i stort sett tappat sin roll som prissättare på den svenska marknaden köper regioner och landsting in produkter med hjälp av upphandlingar.

I olika sammanhang betonas vikten av att produkterna ska visa positiva hälso-ekonomiska effekter, dvs de ska vara lönsamma. TLV har ett uppdrag från regeringen att arbeta med dessa frågor och även från SKL och enskilda landsting säger man att dessa frågor är viktiga. Inom läkemedelssidan har man arbetat med hälsoekonomi i många år, medicinteknik går nu samma utveckling till mötes.

Ett tydligt exempel där man visat att medicinteknik inom diabetes lönar sig är insulinpumpar. Nationella Diabetesregistret, NDR, har i ett stort material visat att användning av insulinpump inom DMT1 reducerar mortalitet och morbiditet. Medicintekniska hjälpmedel ger, i samverkan med andra åtgärder, generellt uttryckt bättre livskvalitet kortsiktigt och färre långsiktiga problem för diabetespatienten, som t ex ögonproblem, njurproblem och amputationer.

Inom diabetesområdet sker en snabb teknikutveckling vilket kommer patienter och vårdgivare till del. Varje år lanseras nya produkter och befintliga produkter uppgraderas med bättre prestanda. Den snabba utvecklingen är i sig en utmaning för medicinteknikbranschen eftersom data snabbt blir gammal och man har svårt att i praktiken uppdatera för varje produktvariant.

Trots att landsting och regioner betonar vikten av innovation och hälsoekonomi så är det starkt fokus på pris. Det finns också tendenser att man kommer att välja färre, i enskilda fall kanske t o m en leverantör, vilket kan spara pengar kortsiktigt men det reducerar valmöjligheterna för den enskilde patienten och hindrar nya produkter från att komma in på markanden. Det finns en risk att man styr efter budgetutrymmet och bortser från de långsiktiga konsekvenserna för den enskilde patienten och samhället. Det finns möjligen risk för att det brister i helhetssyn.

(A) How can a method that finds early sensory impairments contribute to a better and effective diabetes care?

(B) What preventive measures are required to reduce the complications of diabetic neuropathy? Diabetic Symmetric Poly neuropathy (DPSN)

(C) How should one design an intervention study to prove the hypothesis that early detection of incipient sensory-impairment in the feet can prevent the generation of Diabetic Symmetric Poly neuropathy (DPSN).

(D) What cost savings can be made with the early detection and prevention Diabetic Symmetric Poly neuropathy (DPSN)?

(A) The late diagnosis of the condition results in patient’s suffering and substantial health-care costs. From a patient perspective, it has been estimated that 85 % of diabetic foot amputations might be avoided with timely detection and appropriate management of foot ulcers. From a health economics perspective it is estimated that approximately 1/9 of the total healthcare expenditures in Europe is spent on diabetes, with foot care being one of the more dominant costs (in the UK, for instance, the costs are estimated to EUR 4.5 billion yearly). Hence, the earlier the detection of patients who are developing neuropathy the better care can be given, mitigating the huge cost burden for foot ulcers on the European Healthcare system.
The unmet clinical need for the early diagnosis of diabetic foot drives demand for new diagnostic devices with improved clinical outcomes.
(B) It is widely recognized that regular foot inspections and annual medical inspections of the foot are very important to identify patients developing diabetic neuropathy so that preventive care, for instance through a multidisciplinary medical team, can be activated as early as possible. Diabetic neuropathy should be suspected in all patients with Type 2 diabetes, and in patients who have had Type 1 diabetes for more than five years. It is common that patients suffering from the disease do not have any complaints about neuropathy or impaired sensitivity, but physical examination reveals severe sensory loss.

(C) Today diabetic patients get an annual check-up of their foot where the medical team base the diagnosis on both clinical and subjective measures; including medical history, physical and neurological examination, as well as measurement of peripheral nerve function by clinical examination such as palpation, and sensory tests. Existing methods essentially only detects patients who are already starting to lose their ability to sense pain as a consequence of diabetic neuropathy. At this point it is too late, or very difficult, to reverse the development of the disease and prevent damages such as the diabetic foot ulcer. As a consequence about 1 in 4 patients with diabetic foot ulcers are forced to go through a foot amputation. The most common methods for the detection of diabetic neuropathy, and their limitations, are described below.

(D) The late diagnosis of the DSPN results in patient’s suffering and substantial health-care costs. From a patient perspective, it has been estimated that 85 % of diabetic foot amputations might be avoided with timely detection and appropriate management of foot ulcers. From a health economics perspective it is estimated that approximately 1/9 of the total healthcare expenditures in Europe is spent on diabetes, with foot care being one of the more dominant costs (in the UK, for instance, the costs are estimated to EUR 4.5 billion yearly). Hence, the earlier the detection of patients who are developing neuropathy the better care can be given, mitigating the huge cost burden for foot ulcers on the European Healthcare system.